• 보험금청구서
  (개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)
• 청구인 신분증 사본

※ 실손의료보험 보험금 청구접수 대행 서비스 요청시

• 보험금 청구서류 접수대행 신청서

※ 가족관계 확인 필요시

: 배우자, 자녀 등의 보장상품, 피보험자 또는 수익자가 미성년자인 경우 등

• 가족관계 확인 서류 :[예시]가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서 등

※ 대리인 청구시

• 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)
• 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

※ 재해사고시

• 사고입증서류 (표 아래 [재해 입증서류 예시] 참고)

• 사망진단서(시체검안서)원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서)사본(원본대조필 포함)

※ 수익자 미지정시

• 상속관계 확인서류(예시: 가족관계증명서, 혼인증명서 등)
• 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

• 진단서(단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음)
• 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손의료보험의 경우는 제외)
• 진료비계산서(영수증)
• 진료비세부내역서

※ 카드매출전표, 소득공제용 진료비 납입확인서만 제출 시 심사불가

• 청구금액 10만원 이하 건 중 산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 및 추가심사가 필요한 경우 추가증빙 서류가 필요할 수 있음
• 질병분류 기호가 기재된 처방전이 없는 경우 추가증빙서류 필요
  (진단서/통원(진료)확인서/소견서/진료차트 등 질병분류기호 기재된 서류)
• 진료비계산서(병원/약국영수증)
• 처방전(무료, 질병분류기호기재, 약제비 청구시)
• 진료비세부내역서(비급여가 없는 경우 생략 가능)

※ 카드매출전표, 소득공제용 진료비 납입확인서만 제출 시 심사불가

• 후유장해진단서
  * 발급전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

※(일반)진단서로 대체 가능한 장해

• 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재
• 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부
• 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재
• 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재

• 진단서

• 조직검사결과지

• CT, MRI, MRA, 뇌혈관조영술 등 검사결과지

• 관상동맥조영술, 심전도검사, 심근효소검사, 심초음파 등 검사결과지

• 진단사실을 객관적으로 확인할 수 있는 서류

• 진단서, 처방전사망진료확인서, 소견서, 진료차트 등 진단명이 포함된 서류

• 진단서, 수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류

• 출생증명서 또는 가족관계증명서
• 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음]
• 입퇴원확인서 (인큐베이터 사용시 해당기간 명시)
  * 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외

• 진단서(유산), 사산증명서(사산)

• 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본 필요)

• 보험금청구서 (당사 양식)
• 신분증 및 통장 사본

※ 가족관계 확인 필요 시

• 주민등록등본 첨부

• 교통사고 사실 확인원
• 진단서, 치료비 영수증, 입 퇴원 확인서
• 경찰서 미 신고 시 기타사고 증빙서류 제출 (초진 차트 등)

• 교통사고사실 확인원
• 사망진단서 또는 사체검안서
• 가족관계증명원, 기본증명서, 제적(호적)등본
• 위임장 및 위임자 인감증명서(상속인이 다수인 경우)

• AMA 방식 후유 장해진단서 (운동범위, 인과관계, 기여도, 한시/영구장해 여부 필수 기재
• X-ray, MRI 또는 CT 검사 결과지

※ 구속 시

• 출소 또는 재소증명원

※ 자동차보험 미 처리시

• 입 퇴원 확인서

※ 자동차 보험 처리 시

• 자동차 보상 지급결의서로 대체

• 교통사고사실 확인원
• 약식명령문 또는 판결문
• 벌금 납부영수증

• 교통사고사실 확인원
• 약식명령문 또는 판결문
• 구속통지서 (출소/재소증명원, 공소장/구속영장 사본)

※ 진단 시

• 교통사고사실 확인원, 피해자 진단서

※ 사망 시

• 사망진단서

※ 입원 시

• 교통사고사실 확인원, 피해자 입원확인서

• 교통사고사실 확인원
• 자동차운전면허 (정지, 취소) 결정 통지서 또는 행정처분 확인서

• 교통사고사실 확인원
• 자동차 보상 지급결의서 (대인, 자손, 대물, 자차)

• 자동차보상 대물(자차) 지급결의서

• 자동차보상 대물(자차) 지급결의서

※ 파손 시

• 수리견적서, 차량파손사진 및 자동차 등록증 사본

※ 도난 시

• 도난사고사실 확인서

• 자동차보상 대물(자차) 지급결의서
• 견인업체 출동확인서 및 견인비 영수증
• 필요 시 교통사고사실 확인원

• 교통사고사실 확인원
• 자동차 교통사고 형사합의서(단, 합의금액이 명시되어 있어야 합니다)
• 검찰에 의해 기소된 경우 공소장

※ 합의가 이루어지지 않아 공탁시

• 공탁서 및 피해자의 공탁금 출급 확인서

• 보험금청구서(당사양식) / 신분증 및 통장사본

※ 가족관계 확인 필요 시

• 주민등록등본 첨부

• 치과치료확인서 또는 진단서(아래내용이 진단서에 기재되어야 함)
  - 진단명, 한국표준질병분류코드
  - 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태
  - 발거한 영구치의 위치(치아번호)
  - 영구치 발거진단일 및 발거일자
  - 치료받은 보철치료의 종류 및 시술일자

• 치료 영수증
• 치과진료기록 사본(원본대조필)
• 영구치 발거 전후의 X-ray사진 또는 파노라마 사진

• 치과치료확인서 또는 진단서(아래내용이 진단서에 기재되어야 함)
  - 진단명, 한국표준질병분류코드
  - 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태
  - 발거한 영구치의 위치(치아번호)
  - 영구치 발거진단일 및 발거일자
  - 치료받은 보철치료의 종류 및 시술일자

• 치료 영수증
• 치과진료기록 사본(원본대조필)

• 치과진료기록 사본 (원본대조필)
  - 내원일(초진일)
  - 진단명, 진단일자, 치료원인, 치료일자
  - 치아종류, 치료한 충전재료

• 치료영수증
  - 충전치료 보험금 청구시에는 치과진료기록으로 진단서를 대신합니다. 다만, 아말감이외 충전치료의 경우 치과 진료기록 사본만으로 충전치료 보험금 지급여부 판단이 불가할 때에는 회사는 추가로 치과관련 증명서(진단서등)를 요청 드릴수 있습니다.